Gluteus maximums 1

בבלוג הקודם ראינו כיצד חולשה של שרירי הגלוטאוס יכולה להשפיע ולתרום לכאבי ברכיים קדמיים כתוצאה מחוסר שליטה על רוטציה פנימית + קירוב של עצם הירך. בבלוג זה אעסוק בבעיות נוספות הקשורות בחולשה ו/או חוסר עצבוב של שריר הגלוטאוס מקסימוס.

ולאדמיר ג'אנדה, דמות מרכזית ובעלת השפעה בעולם השיקום האורטופדי, הטמיע את המנוחCross Syndrome, אשר מתאר מצב של חוסר איזון שרירים אנטגוניסטים בגוף האדם, בעיקר בכתפיים ובאגן. במקרה של האגן שם התופעה הוא .pelvic Cross Syndrome מדובר בקיצור וטונוס יתר של זוקפי גב תחתון וכופפי ירך, לעומת שרירי ישבן ובטן ארוכים וחלשים. הסיבה לחוסר איזון שרירי זה, היא לרוב יציבה לקויה לאורך זמן( ישיבה ממושכת מול מחשב),פציעה או חוסר פעולה ממושכת של שריר מסוים. כאשר שריר נמצא במצב של טונוס יתר, הוא יגביל את טווח התנועה של האנטגוניסט ובנוסף, יפחית את פעולתו (1,2)

בתמונה מומחשת התופעה עליה דיבר ג'אנדה, בה שרירי הגב תחתון וכופפי ירך חזקים וקצרים לעומת שרירי הבטן וישבן חלשים.

שריר הגלוטאוס הוא מרכזי בביצוע פשיטת ירך ואם קרה שפעולתו הופחתה כתוצאה מלקוי זה, שרירים סנרגיסטים אחרים יצטרכו לנשוא בנטל, מה שיוביל לפיצוי תנועתי שנקרא "דומיננטיות של סנרגיסט"(2,4) שרירי ההמסטינרג הם סנרגיסטים לגלוטאוס בפשיטת ירך, אך אם הגלוטאוס לא פועל כראוי, ההמסטירנג יצטרכו לקחת על עצמם את מלוא התפקיד בנוסף לתפקידים הנוספים שלהם ככופפי ברך. מצב זה עלול להוביל לתחושה של קיצור ממושך שלהם ולפציעות עומס יתר של מתיחות חוזרות ונשנות. לרוב, הסובלים מבעיה זו מנסים לפתור אותה דרך מתיחות של ההמסטרינג למרות שלא שם טמונה הבעיה. פיצוי תנועתי אחר שמתחרש במצב של גלוטאוס מעוכב, הוא דרך זוקפי גב התחתון בזמן פשיטת הירך ביחד עם ההמסטירנג. מצב זה הוא נפוץ מאוד בקרב סובלים מכאבי גב תחתון אשר פושטים את הגב התחתון בזמן פשיטת ירך(3).
עד כאן נאמר שגלוטואס אשר לא מתפקד כראוי מסיבות של חולשה, הארכה ויציבה לא נכונה יוביל לפיצוי תנועתי של סנרגיסטים בזמן פשיטת ירך, השניים העיקרים הם ההמסטרינג וזוקפי גב תחתון. ניתן ללמוד אם כך, על חשיבות עבודה נכונה ומדויקת של שרירי הגלוטואס כפושטי ירך לאלה הסובלים מכאבי גב, לאלה הסובלים מפציעות חוזרות ונשנות של שרירי ההמסטרינג ולאלה הסובלים מכאבי ברכיים קדמיים, וכמובן שחיזוק ועירור עצבי של הגלוטאוס יעיל למניעת פציעות, אז קדימה – לחזק את הגלוטואס. בבלוג הבא נדבר על הדרכים היעילות ביותר לכך, ישראל.

ביבליוגרפיה

1-
Conservative management of sports injuries עמוד 162

2-
Australian Family Physician Vol. 36, No. 6, June 2007

3-
Clinical application of neuromuscular techniques עמוד 85

4-
NASM Essentials of Personal Fitness Trainingעמוד 144

כאבי ברכיים קדמיים

הגישה הקלאסית לטיפול בכאבי ברכיים קדמיים (patellofemoral pain),לרוב מתאפיינת בטיפול מקומי במפרק עצמו. נהוג לנסות לחזק את הראש הפנימי ביותר של הארבע ראשי(VMO) דרך תרגילי שרשראות פתוחות(כפיפות ברך בישיבה), אולטרה סאונד, קיבוע הברך, חבישת הברך ועיסויה(1). כריס פאורס, פרופסור לביו-קניוזוליגה באונ' קליפורניה, מסביר כיצד משפיעות התנועות של עצמות הירך והשוק במישורים הפרונלטיים וטרנאסורסלים על הברך וכתוצאה מובילות לכאבי ברכיים קדמיים(1). על מנת להבין את הקשר בין התנועות הללו לבין הכאב, יש להבין תחילה מהי זווית Q.

זווית Q היא הזווית הנוצרת בין שני קווים, האחד הוא בין מרכז הפיקה לבין קדמת האגן (ASIS), השני בין מרכז הפיקה לבין הבליטה שעל השוק (tibial tubercle) אליה מתחבר גיד הארבע ראשי. גודל הזווית קשורה לסיכויים לסבול מכאבי ברכיים קדמיים(3).
ישנן מספר סיבות המשפיעות על גודל זווית Q כגון אגן רחב יותר, מגדר (לנשים זווית Q גדולה יותר), פלטפוס וחולשה של שרירים מסוימים. בבלוג זה, אעסוק בחולשת שרירי האגן הקשורים קשר הדוק לזווית Q ולבעיות ברכיים. מכיוון שקירוב ורוטציה פנימית של הירך מגדילה את זווית Q, נבדק במחקר (הנעשה רק על נשים) האם יש קשר בין הנשים הסובלות מכאבי ברכיים, לבין השרירים שתפקידם למנוע פעולות אלה: המרחיקים והמבצעים רוטציה חיצונית, או בשמם הלטיני, גלוטאוס מינימוס, מידיוס ומקסימוס. המחקר גילה שהנשים בעלות כאבי ברכיים קדמיים, חלשות ב26% בתנועת ההרחקה מאלה חסרות הכאב, וב36% פחות ברוטציה חיצונית(2)

במילים אחרות, המחקר גילה שהנשים הסובלות מכאבי ברכים קדמיים חלשות בצורה משמעותית בתנועות המקטינות את זווית Q, תנועות ההרחקה ורוטציה חיצונית. במחקר אחר של פאורס, גילו שהנשים הסובלות מכאבי ברכיים קדמיים, נוטות ליותר רוטציה פנימית של הירך בפעולות ריצה, נחיתות מקפיצה וירידה ממדרגה. גם במחקר זה נמצאה חולשה של הרחקה ורוטציה חיצונית במפרק הירך אצל הסובלות מכאבי ברכיים(4).
אנו מבינים שכאבי ברכיים קדמיים עלולים לנבוע לא דווקא מהברך עצמה, אלא גם ממקומות אחרים וזווית Q גדולה קשורה לכאבים אלו בהרבה מן המקרים. ישנם מספר גורמים העלולים להשפיע על הזווית, אחת מן הסיבות יכולה להיות חולשה של שרירי ירך, במיוחד אלה המבצעים הרחקה ורוטציה חיצונית. שרירים אלו התגלו כחלשים באופן משמעותי אצל הסובלים מבעיות ברכיים לעומת אלה ללא.


מכאן ניתן ללמוד שחיזוק שרירים אלה יכול לעזור במקרים מסוימים של כאבי ברכיים. בנוסף, אימון נכון של שרירי הגלוטאוס במישורי תנועה שונים, הוא בעל ערך אדיר למניעת פציעות, במיוחד אצל נשים המתאפיינות בזווית Q גדולה יותר מגברים. מישה ואני ערכנו בדיקות לקריסת ברך פנימית על קבוצת אסא ת"א בכדורגל נשים. התוצאות היו מעניינות. בבלוג קרוב מישה יפרט על המבדק ועל התוצאות. עד הפעם הבאה, ישראל


ביבליוגרפיה

1-
J Orthop Sports Phys Ther • Volume 33 • Number 11 • November 2003

2-
J Orthop Sports Phys Ther • Volume 33 • Number 11 • November 2003

3-
Archives of Iranian Medicine, V 26 volume 10, Number 1, January 2007

4-
J Orthop Sports Phys Ther 2009;39(1):12-19, Epub 22 August 2008 .

Woman Soccer

Soccer is one of the fast growing sports for the female athlete. FIFA records show an amazing rise in woman participation. In preparation for our project with the team of ASA in Tel Aviv, results of the screening coming soon, we found many interesting aspects regarding female soccer and injury prevalence and prevention.
ACL, anterior cruciate ligament, injuries are more common for female athletes then male athletes. The ACL is an import knee stabilizer. Unlike other ligaments in the body most of the ACL injuries are non contact in nature.
The reasons behind the high rate of ACL injuries are not clear, but research shows that anatomical alignment differences between the male and female hip, knee and ankle could play a role. For example women have a wider pelvis then man. This difference can has an effect on the knee joint and the ligaments stabilizing the joint. Especially the anterior medial direction is vulnerable.
Neuromuscular factors also play a big role. Female soccer players perform running and cutting maneuvers with more extension in their knees. Also are females more quads dominant then men.
Finally, the menstrual cycle could be an explanation for ACL injuries among female soccer players. Results of a study in Handball teams suggest an increased risk of ACL injuries during the week before or after the start of the menstrual cycle. Have a good week! Mischa
Literature:
FIFA: Health and fitness for the female football player, a guide for players and coaches.
Murphy, Connoly, Beynnon. Risk factors for lower extremity injury: a review of the literature. British J Sports Med 2003; 37: 13-29.

אזור הכאב אל מול שורש הכאב

מייקל בויל,ספורטרפיסט ומאמן ספורטאי עלית בבוסטון, ארה"ב, עשה עבודה מצוינת בהפצת טקטיקת התמודדות מול פציעות ספורט כרוניות. לדעתו, מקום הכאב, הוא אנלוגי לגלאי עשן ואילו מקור הכאב הוא אנלוגי למדורה שפרצה בבניין. לפי המודל הקיים בעולם רפואות הספורט, בויל מסביר, אנשי המקצוע פשוט מנתקים את הגלאי ברגע שהוא מתחיל להתריע על העשן ולא מחפשים את המקור. זאת אומרת, במקום לחפש את שורש הבעיה, מטפלים במקום הכאב בעזרת אולטרה סאונד, חשמל, טייפינג, משככי כאבים, נוגדי דלקת ובמקרים מסוימים, אפילו ניתוח. מודל זה מתאים לפציעות הנובעות מטראומה אך פחות מתאימות ויעילות לבעיות כרוניות. בימנו, יותר ויותר חוקרים מוצאים קשרים בין אזור הכאב למקורו. למשל, כריס פאורס, גילה שחולשה או עצבוב לא מתוזמן של שרירי הגלוטוס, עלולה להוביל לבעיות ברכיים כתוצאה מחוסר שליטה אקסצנטרית על קריסת הברך פנימה(1). נמצא שחולשה של סראטוס אנטריור ו/או של טרפז תחתון קשורה לכאבי כתף(2). הפיזיותרפיסיטית שירלי סהרמן, מסבירה בספרה איך דומיננטיות יתר של שרירי ההמסטרינג בפשיטת ירך, עלולה להוביל לכאבים בחלקו הקדמי של הירך(3). בעתיד הקרוב אפרט על הגישה ועל כל מקרה בנפרד, ישראל

1
Patellofemoral Pain: A Critical Review
Christopher M. Powers Ph.D., P.T.

2

J Onhop Sports Phys Thcr*Volume 29.Number 1 *January 1999

3

diagnosis and treatment of movment impairment syndromes page 25